摘要：患者女，56岁，3年前常规体检时发现有胆囊结石，轻微腹痛，无恶心、呕吐等伴随症状，未予以处理，2天前无明显诱因出现左上腹疼痛加重的症状，疼痛呈间歇性酸胀痛，不能耐受，为进一步诊治，遂就诊于我科门诊，以多发胆囊结石收治入院。

【基本信息】女，56岁

【疾病类型】胆道疾病（多发胆囊结石）

【就诊医院】铜陵市人民医院

【就诊时间】2019年8月

【治疗方案】腹腔镜胆囊切除术+葡萄糖氯化钠溶液支持治疗

【治疗周期】住院治疗7天

【治疗效果】患者症状已缓解，痊愈出院

一、初次面诊

据患者描述，她曾在3年前参加单位组织的体检时发现有两个胆囊结石，大小都在0.2cm，轻微腹痛，但无恶心，呕吐等伴随症状，就没有进行处理，2天前开始无明显诱因出现左上腹疼痛加重，疼痛部位局限，呈间歇性酸胀痛，伴有恶心、呕吐、呕吐为胃内容物，进食后症状有所加重，自发病以来，精神还行，食欲下降，睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常，当日一般查体，患者体温：36.9℃，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压：115/95mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，可自行步入病室，查体合作，全身皮肤、黏膜没有黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，四肢及脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。专科查体：患者腹部平坦，腹部柔软，左上腹部有轻压痛，无反跳痛，轻度肌紧张，墨菲氏征阴性，肝脏未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。门诊血常规指标基本正常，胆红素指标稍微偏高，腹部超声能看到患者胆囊壁稍微毛糙，胆囊内有多发小结石声影（0.3-0.5cm），故诊断为胆囊多发结石，收住院进一步诊疗。

二、治疗经过

患者入院后，为了排除其他疾病风险，为其完善了腹部CT、磁共振胰胆管造影辅助检查，最终检查结果与门诊初诊一致就是多发胆囊结石。患者病因明确后优先给予口服胆石通利片，5片/次，每日3次，缓解患者腹部胀痛，恶心、呕吐等症状，但是该治疗方案并不能根治，只能缓解症状，还有复发的风险，最好还是手术治疗，患者一开始不愿意，但是经过仔细的沟通，为其讲解清楚了不做手术可能会出现的风险，患者最后也同意了手术，入院第三天在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，术后给予抗炎补液支持治疗。

三、治疗效果

整个手术过程很顺利，术后当天患者清醒后推入病房恢复，术后第2天，患者已经可以自行下地活动，并可以吃流质食物，患者主诉腹部伤口略有疼痛，但是恶心、呕吐等入院前的症状都缓解了，术后第5天，患者伤口愈合良好，无感染炎症表现，患者恢复情况良好，精神状态和食欲也都恢复正常，当天给其拆线后就让家属带她出院了。

四、注意事项

胆囊切除术后的患者，日常要注意规律饮食和卫生，吃饭要定时定量、少量多餐，可多进食高蛋白、高维生素的食物，以促进身体的恢复，比如鱼肉、鱼汤、牛奶、豆制品等；避免进食辛辣、高脂、油腻等刺激性和不易消化的食物；另外，刚出院后饮食要循序渐进，由流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，最后再到普通饮食；要进行适当的运动，一方面促进胃肠的蠕动，另一方面提高自身免疫力；要定期复查，主要复查的项目包括彩超和肝功能，及时发现术后有无不良影响。

五、个人感悟

胆囊结石伴慢性胆囊炎是临床上常见的疾病，一般是由于喝水少以及生活习惯不健康导致的，比如不吃早餐，一旦发作，常表现为腹部绞痛，反复发作，胆囊结石如果想要根治，最有效的方法是手术治疗，也可以口服药物治疗，但是药物治疗不容易根治，所以如果患者症状比较严重，症状频发，建议还是手术治疗，就像该患者如果不手术，可能也得不到这么好的预后效果。