肠内营养支持在肠瘘治疗过程中的重要性
发布时间：2018-06-0758127次浏览
临床营养支持相对来说是一门新兴的技术，由于营养支持技术的发展，许多危重症患者、胃肠功能障碍患者及腹腔感染、肠外瘘患者得到了有效的治愈。在肠瘘的治疗中肠内营养较之肠外营养支持更有效、更有魅力、更艺术。
但是许多肠瘘患者对于肠内营养支持有时会有一定的抵触，抱怨鼻饲管不舒适，很想能大口喝汤、大口吃饭。殊不知，正是由于这个阶段的肠内营养的基础，才保证了肠瘘患者日后能够正常的进食。
一位美国知名外科医师概括了肠内营养的重要性：一旦一位危重患者恢复了肠内营养，那么这位危重患者的治疗就已成功了一半了。另外，肠内营养较之肠外营养支持有更多的优势。
更符合机体生理学过程，减少肠外营养时的许多并发症，比如肝功能不全、淤胆、导管相关性感染;维护肠粘膜屏障，减少菌群异位发生;保护肝功能;促进肠袢间良性粘连形成;减少了肠梗阻出现的情况;肠内营养支持是肠瘘治疗的重要一环，恢复了肠内营养，对患者来讲受益无穷。
所以，希望肠瘘患者能够看到肠内营养带来的益处，能够积极配合肠内营养支持，因为最终受益的还是肠瘘患者。
在肠瘘的治疗过程中，还涉及许多其他重要的技术，如水、电解质的调节，内稳态的平衡，肠液的收集、回输处理，VAC治疗，开放腹腔的处理，肠瘘的准确评估方法，肠瘘窦道出血的处理，NRS2002评估，重要脏器功能的支持，确定性手术治疗等等。
肠瘘疾患风险高、治疗难度大、并发症多且凶险、病程较长、花费较多，但是我们也应看到，经过及时、有效、规范的治疗，相当多的肠瘘患者是可以治愈的。在肠瘘的治疗上我们应该及时、规范、细心、坚持。愿更多的肠瘘患者可以得到有效治疗，早日康复。
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肠瘘有什么症状
肠瘘的症状是非常多的，比如感染、营养不良、多器官功能障碍，患者会觉得食物、气体，严重的还有肠液跟胆汁排出来，肛口糜烂肿胀等，建议发现这些症状的时候，就需要及早的去医院做检查，确诊以后需要配合医生用药，这样可以让身体早日康复起来。
肠瘘怎么治疗
对于肠瘘这种疾病的出现，可以采用西医治疗，一定要预防严重并发症的发生，否则会导致肠瘘患者死亡。常用的药物主要有比谷氨酸钾等，可以给患者进行口服，又或者从患者的瘘口直接灌入，能够起到很好的缓解病情作用，甚至治愈。
肠瘘什么引起的
肠瘘最常见的原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症，或者是感染性疾病等多种因素引起的。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症。主要的病因是因为术后腹腔感染，吻合口裂开，肠管血运不良造成的吻合口瘘，小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹腔炎症、脓肿也可以直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，比如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。肠瘘中以继发于腹腔脓肿，感染和手术后肠瘘最为多见。肠内瘘常见于恶性肿瘤，放射治疗和化疗也可以导致肠瘘。当然这种比较少见一些。水电解质和酸碱平衡紊乱，营养不良和感染，是肠瘘病人的三个最常见的基本病理的生理改变，尤其是营养不良和感染，在肠瘘病人中往往是比较严重的，而且是互为因果，形成恶性循环。严重的可以引起脓毒血症以及多器官功能障碍综合征。最后有时候可能引起功能衰竭，而导致预后不良。
肠瘘严重吗
肠瘘本身可以经历四个阶段。第一，炎症期。主要发生在创伤或者手术后的一周以内，由于肠内容物经过肠壁缺损的漏出，对瘘口周围产生刺激，引起局部腹膜炎症的反应。第二，局限性脓肿期，多发生于肠瘘发病后的7到10天，主要是急性肠瘘引起的腹膜炎症反应，腹腔内纤维素的渗出，大网膜包裹，肠瘘周围器官的黏连等等，而形成局限性的脓肿。第三，瘘管形成期，在脓肿没有人为的引流情况下，可以发生破溃。然后破溃之后脓腔可以通向体表或者周围器官，从肠壁的瘘口到腹壁或者是其他器官瘘口处形成异常的通道，然后经过此通道流出。第四，瘘管闭合期。随着全身情况的改善和有效的治疗，瘘管内容物引流通畅，周围组织的炎症反应逐渐的消退，以及纤维组织增生，瘘管可能最终被肉芽组织填充而愈合。肠瘘出现以后，除了原有的疾病引起的病理生理改变以外，肠瘘本身也会引起一系列的特有的病理生理改变，主要包括水电解质和酸碱紊乱，营养不良，消化酶的腐蚀作用，感染以及器官功能障碍等等。根据瘘口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，对机体造成的影响也不尽相同。瘘口小，位置低，流量少的肠瘘引起的全身病理改变比较小，对于高位、高流量的瘘，则引起的病理生理改变比较明显，甚至出现多器官功能衰竭，导致患者死亡。
肠瘘怎么治
肠瘘的治疗一般分为以下几点，第一，控制感染。第二，瘘口的处理。第三，营养支持。第四，手术治疗。第五，防治并发症。控制感染，在瘘的早期如果引流不畅，进行剖腹探查的时候，应该用大量的生理盐水冲洗腹腔，并要做多处引流，或者扩大瘘口以利于引流。术后要长期的持续用负压引流；对于瘘口的处理通常早期也是应用双套管做持续的负压引流，尽量将漏出的肠液也流到体外，大约经过1到4周的引流后可以形成完整的瘘管，肠液就不再溢出到瘘管以外的腹腔内，通常形成管状瘘之后，一般在3到6周就可以自愈；营养支持，要贯穿在整个肠瘘的治疗过程中，早期的应用全胃肠道外的营养，慢慢的过渡到通过鼻胃管、空肠造瘘管，然后进行肠内的营养，最后慢慢的恢复过渡到口服营养饮食；手术治疗要根据手术的指征、手术时机的选择、手术方式的选择对不同的肠瘘要进行不同的选择，要进行术前的正确评估；最后就是防治并发症，肠瘘通常伴有严重的腹腔感染时，通常是革兰阴性杆菌败血症或者是多器官功能障碍，可以诱发感染性休克，胃肠道的大出血，黄疸，急性呼吸窘迫综合征。所以要加强监护，要及时的对症处理。
肠瘘手术后注意事项
肠瘘患者手术后通常要注意以下几个方面，第一，要维持体液的平衡，严密观察患者的生命体征症状。第二，要控制感染，要加强负压引流和盥洗的护理，对于负压的大小，引流管是否通畅，引流袋的定期更换，灌洗液的量以及速度，盥洗后引流出来的引流液的量以及性质，要进行严密的观察和及时的处理。合理地应用抗菌药物，不定期的根据细菌药敏培养，选择合理的抗生素。第三，营养支持。一般是行全胃肠外营养，应注意输液的速度和中心静脉导管的护理，避免导管性感染。第四，瘘管周围皮肤的护理，要保持充分有效的腹腔引流，减少肠液的露出，是预防皮肤损伤的关键。要保持引流通畅，定期观察负压吸引是否通畅，及时处理引流管堵塞。对于瘘口的护理要及时发现并吸净漏出的肠液，保持皮肤的清洁干燥，局部清洁后涂抹复方氧化锌软膏等进行保护。第五，并发症的预防和护理，要定期复查改善功能，对肝肾功能有障碍的，及时进行药物的处理和纠正。要严密的观察胃肠道或者是瘘口有没有出血，及早的应用止血药物，或者甚至有时候需要进行再次手术的准备，再就是要鼓励患者早期的床上活动或者是下床的活动，预防粘连性的肠梗阻。
怎么预防肠瘘
肠瘘75%到85%是因为手术而引发的，所以预防术中某些并发症是预防肠瘘的关键。第一，病理性肠瘘通常于出院后的三个月到半年复诊，检查原发病，比如肠结核、克罗恩病等。因创伤所致的肠瘘，再有腹部症状时应来院诊治。第二，预防各种急慢性的腹腔内炎症的发生。第三，要掌握好手术的时机，及时准确的手术治疗胃穿孔，阑尾炎，肠梗阻等胃肠道的一些疾病。第四，术中肠壁缝合要正确，避免损伤肠管及其影响肠管的血运。第五，避免腹腔内脓肿的发生。比如在治疗过程中要选择有效的抗生素，要充分吸引或彻底冲洗膈下区、腹腔、盆腔内贮存的漏出液或脓液，要放置引流管，引流要恰当。第六，减少粘连性肠梗阻的发生，要及时正确的处理和治疗腹腔炎症，腹腔手术时止血要彻底，防止血肿形成，尽量缩短肠等内容物暴露在腹腔外的时间，洗净手套上的滑石粉，避免异物带入腹腔，组织结扎要少以及正确的使用腹腔引流管。通过以上这些措施和手段，要把肠瘘发生率降到最低，因为一旦发生肠瘘，在治疗上也是比较头痛的问题。治疗周期比较长，患者也是比较痛苦的。
双套管治疗肠瘘的利与弊
在临床工作中，我们常常遇到由外院转来的肠瘘患者，肠瘘处盖着厚厚的敷料，肠瘘局部红肿、溃烂，惨不忍睹。我们处理的第一步常常是去掉所有敷料，拔除原乳胶腹腔引流管，更换为双套管，患者肠瘘局部皮肤、创面的症状很快就得到明显改善。
什么是双套管
双套管引流技术的出现，协同当时营养支持技术的发展，使得肠瘘治疗的理念发生了根本改变。肠瘘、腹腔感染疾病的病死率也由之前的50-60%降至目前不足20%，肠瘘术后再瘘率也显著下降。
