糖尿病肢体血管病变的手术治疗-专家文章-博禾医生

糖尿病肢体血管病变的手术治疗

发布于 2018-09-07 55182次浏览

手术治疗主要是针对重度缺血（CLI）病人进行设计和进行的。重度肢体缺血主要是由下肢动脉广泛的粥样硬化闭塞引起，与溃疡、坏疽联系紧密。CLI表现为多节段的病变，可累及主髂动脉、股浅动脉、腘动脉以及膝下三分支动脉。

肢体的再血管化对缓解静息痛、溃疡愈合、保肢及改善生活质量至关重要。CLI再血管化（手术治疗）的方法主要包括旁路手术和腔内治疗。
　　1、手术方法的选择
　　⑴根据BASIL临床试验的建议，重度肢体缺血的患者预期寿命>2年且有可移植用的静脉，推荐行旁路手术，因为隐静脉具有良好的远期通畅率。
　　⑵如果预期寿命小于2年且无可移植用的静脉，应行EVT。
　　⑶虽然旁路手术后血流量增加能促进溃疡愈合，但与EVT相比手术并发症较多，腔内治疗EVT因其微创、对病人条件要求不高及可重复而广泛应用于CLI患者，效果良好、并发症少，保肢率高。
　　⑷EVT已逐渐替代旁路手术，是CLI患者的一线治疗方案，近期的研究报道CLI患者腔内治疗的保肢率可达90％。
　　⑸虽然旁路手术作为标准的血管再通手段，能获得良好的远期通畅率，但因其创伤大、并发症较多而不能适用于所有患者。
　　2、手术治疗的相关问题
　　⑴跨大西洋协会（TASC）对于腹股沟下动脉病变提出的分类及建议是基于以往的循证医学证据，但对膝下（BTK）动脉病变缺乏指导性。
　　⑵约30％CLI患者的病灶局限于BTK。
　　⑶BTK动脉病变常为弥漫性、长段狭窄或闭塞，血管直径小、钙化严重、血液流速缓慢、影像学上流出道状况差，是EVT的一大挑战。
　　⑷为精确治疗严重胫足动脉闭塞性疾病，所有下肢组织缺失或坏疽的患者都应行动脉造影术。
　　3、腔内治疗策略
　　⑴随着腔内技术的不断提高以及治疗经验的积累，对膝下血管病变的认识逐渐深入，其腔内治疗需要发展一套完整的处理策略。
　　⑵Mustapha 提出“Jenali小腿流出道分级及干预方案”，针对具体的缺血区域，应优先打通相应动脉。
　　⑶CTO病变的新认识和“休眠血管”概念的提出改变了传统治疗观念，同时也肯定了溶栓治疗在治疗CTO病变中的价值。
　　⑷Angiosome理念的应用对保肢手术具有临床实用性，应当成为实现CLI保肢目标的重要理论依据。

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